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Livello di attività fisica

Basso Medio Elevato

Patologie in attoOpzionale

Patologie passateOpzionale

Trattamenti farmacologiciOpzionale

Allergie/Intolleranze alimentariOpzionale

Peso attuale (Indicare il numero corrispondente: 1 gravemente sottopeso - 2 sottopeso - 3 ideale - 4 sovrappeso - 5 gravemente sovrappeso)

1 2 3 4 5

Peso ideale (Indicare il numero corrispondente: 1 gravemente sottopeso - 2 sottopeso - 3 ideale - 4 sovrappeso - 5 gravemente sovrappeso)

1 2 3 4 5

Dieta attualeOpzionale

Secco

Umido

Casalingo

Secco marca

Secco grammi

Umido marca

Umido grammi

Preferenze di dietaOpzionale

Dieta esclusivamente casalinga con aggiunta di un integratore mineral-vitaminico

Dieta mista (30% casalinga - 70% commerciale). Senza integrazione mineral-vitaminica

Dieta esclusivamente commerciale. Senza integrazione mineral-vitaminica

Eventuali note a completamento schedaOpzionale